质量管理45%（总分450分
(1) |
检 查 内 容 |
分值 |
评分方法及判定标准 |
扣分 |
| 1、科室设有质量检查小组，有专职或兼职质量监督员，必须接受地市级以上卫生行政部门组织或指定的专门培训，定期对质量问题进行检查分析，提出改进措施，及时修改工作质量标准，并有相关资料。 |
30 |
无质控小组或质控员
无定期对质量进行检查分析
无动态持续质量改进相关资料记录
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－10
－10
－10 |
| 2、有专人负责耗材物品质量的登记，核查、分类和处理。 |
20 |
无专人负责对外来原材料的监控
各检查资料无归档记录 |
－10
－10 |
| 3、消毒及灭菌物品质量控制： |
150 |
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| 清洁后物品：物品洁净，性能良好，配套适用。 |
20 |
抽查1—2无菌器械包，清洗不干净（有污迹或锈迹）
器械性能不好、不配套、包内缺指示卡
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－10
－5
－5 |
包装后物品：
包装材料符合要求，物品齐全，体积、重量不超示，标识清楚，每特灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位还应放置化学指示卡，有灭菌日期和失效期。清洁后物品应4小时内进行灭菌处理，包布干燥无破损。一用一换洗。
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35 |
包装材料不符合要求
包布有污迹，未一用一换洗
包内物品欠齐
消毒包体积，得其超标
无菌包无名称，灭菌日期不全（不详）
外包装有破坏
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－5
－5
－10
－5
－5
－5
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| 入炉装货：符合规范。根据物品的性质和类别选用压力蒸汽灭菌、ED灭菌、干热灭菌或低湿灭菌，掌握灭菌过程中的各种参数，如：压力、湿度、时间、装载量等。记录资料齐全。 |
25 |
选错灭菌方法
灭菌炉参数错误，压力不正确
温度、时间不正确
消毒物品放置不符合要求
超载或小装量
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-15
-2.5
-2.5
-2.5
-2.5
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| 灭菌后物品存放：应存放在无菌区高地≤20CM，高天花板≤50CM，高墙≤5CM的柜厨或架子内，标识清楚，有效期内存放，一次性使用的无菌医疗用品应拆除外包装后才可进入无菌区内存放。 |
30 |
贮放位置不符合要求
（其中一项不符）
有过期物品
有未消毒或标识不清物品
有未拆除外包装的一次性物品
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-15
-5
-30
-30
-5 |
下收下送：应专人专车，沾、污车每次用后清洁，消毒存放，未消毒的车不得跨区存放或使用。
各临床，医技科室使用后污染的可重复使用医疗用品和品械集中装入密闭的容器，送供应室集中清洁、包装。以尽量减少污染物品和器械对环境和工作人员的伤害。
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20 |
下送、下收车未分开
送、收车每次用后未及时清洗、消毒、存放，位置不对
未消毒的车跨区存放或使用收、送车未按要求设计（开放）
全院污染的可重复使用器械能集中处理
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-5
-5
-5
-5
-10 |
| 物品数量管理：物品的收、发、出入库等记录准确完整，每月清点一次帐物相符。 |
20 |
物品出入库记录欠准确
物品每月无盘点、帐目不测一次性废弃物品出、入帐目不相符
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-7
-6
-7 |
| 4、信息化管理：物资管理、质控管理及工作人员信息管理。 |
10 |
有电脑管理
其中：有物管理
有质控管理
有人员管理档案
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＋10
+4
+4
+4 |
| 5、消毒灭菌效果监测： |
160 |
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| （1）灭毒监测：工艺监测每月进行，化学监测隔月进行，每手术包应进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭毒器每月灭毒前进行B－D试验。生物监测每月进行。低温灭毒应每锅进行生物监测。灭毒器新启用和维修后进行生物监测，有记录。 |
20 |
20 每锅无工艺监测记录
每锅无化学监测记录 预真空炉无B－D试验结果
生物监测缺一月 灭毒器械启用无生物监测及无菌试验记录
灭毒器大维修后无生物监测记录 预真空试验结果出现不合格
每月无进行灭毒物品监测 （其中缺一月）
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－3
－3
－3
－1
－2
－2
－6
－1
－1 |
| （2）每月进行各种灭毒后物品监测，不得检出任何微生物。有记录。 |
20 |
检出微生物
各种监测无记录
无毒区空气监测记录 缺一月
无毒物体表面监测记录 缺一月
无毒工作人员手监测记录 缺一月
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－5
－5
－0.5
－0.5
－0.5 |
| （3）每月对无菌区物体表面、工作人员手进行卫生监测，每月对无菌区、清洁区的空气进行监测，结果符合规范要求，有记录。 |
20 |
无毒区空气监测记录 缺一月
其中一项结果不符合要求
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－1
－1 |
| （4）对压力容器等根据要求定期进行检测和校正，有记录。 |
20 |
无按要求检测 （其中一项仪表漏检测） 无记录 |
-10
各-3
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