| 组织管理20%（总分200分 |
检 查 内 容 |
分值 |
评分方法及判定标准 |
扣分 |
管理体制：
有一名副院长分管供应室建设各管理工作，消毒供应中心（室）直属护理部管理，有一名护理部主任员具体负责，设科护土长或护土和，总务、器械科等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证，定期检查维护，并有记录。蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，有工作运行记录，无安全隐患。
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40 |
无护理部主任分管
未设护士长管理
设备无定期维护记录
蒸汽灭菌器无计量部门定期检测记录
蒸汽灭菌器无工作进行记录
无月缺陷、差债检查分析记录
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－8
-8
-4
-8
-8
-1 |
| 人员结构： |
60 |
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| 1、人员编制按照消毒物品工作量及工作量及工作任务等需要，设置护士、技术工作、消毒员岗位数。 |
10 |
人员未按要求配岗 |
-10 |
| 2、护士长要具有大专或以上学历、护师以上职称，护士必须持有护士注册执业证，所有人员要经过系统培训，消毒员必须持有效的压力容器上岗证。 |
20 |
护士长不具备大专以上学历（含在读）及（负责人）护师以下职称；
护士无护士执业证并经注册
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-10
-10 |
| 3、护理人员应占编制人数1/3，清洗包装的管理人员、无菌物品发放，质检人员必须由护士人员担任。 |
20 |
护理人员编制＜1/3
清洗组的管理人员由非护士担任
包装组的管理人员由非护士担任
无菌物品发放组人员由非护士担任
无设专职控员或质控员职称低于护师
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-10
-2.5
-2.5
-2.5
-2.5 |
| 4、每年进行健康体检，患有活动期传染病的工作人员不得从事消毒供应中心的工作。 |
10 |
10 患有传染病的工作人员从事供应室工作（检查个人健康体检档案） |
-10 |
| 规章制度： |
100 |
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| 1 、有年工作计划和季工作重点，对不同层次的工作人员有针对性的培训计划。并有实施效果记录。 |
20 |
科室年工作计划和季（月）工作重点及总结（其中年工作计划总结） （季、月工作计划、总结缺一次）
科室无培训计划
无实施效果记录
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-10
-5
-1
-5
-5 |
2、 各项工作制作健全：
清洗、包装和灭菌各环节有完善的技术操作规程和消毒灭菌规范；有各项工作流程的质量标准；格的消毒隔离制度；回收组、清洁组、包装组、器械组、消毒组、发放组和质检组分工和职责明确，有完善的检查考核制度，定期进行临床科室的满意度调查。
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50 |
清洗、包装和灭菌工作环节无流程（其中一个环节缺流程）
各项工作流程无质量标准，不能体现持续质量改进（其中缺一项）
清洗间有效氯无监测记录
无消菌隔离制度
无灭菌效果监测制度
各组职责不明确，缺一项
无满意度调查表（其中缺一月）
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-6
-2
-10
-2
-2
-5
-5
-2
-10
-2 |
| 3、各岗位人员职员明确，周日程工作安排合理落实 |
20 |
各岗位人员职责不明
无周日程工作安排
（其中缺一项）
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－10
-10
-2 |
| 4、按护士要求开展继续教育学习，参加省市专业学术交流。 |
5 |
未派护士参加省市继续教育学习 |
－5 |
| 5、有停水、停电、灭菌器出现故障等紧急预案，对突发意外事件有防范措施和处理指引。 |
5 |
无停水、停电、高压炉故障紧急预案
防范措施、处理指引
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各－5 |
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